皮肤科门诊的实习就要结束了，每天跟着欧阳老师快乐学习还有些不舍哩～有很多有趣的见闻和知识，将在日后慢慢整理。
来看欧阳老师的患者不唯皮肤病，前日有一咳嗽患者来诊，本篇推送想就此也稍微讲讲自己治愈的咳嗽案例一则。
先说老师的医案，2月8日，患者女，22岁，咳嗽两个月左右，老师着重问了咳嗽发时的状态，是不是喉咙很痒？有一个点？一痒就咳嗽？咳嗽剧烈？我内心暗笑，我上次自己医案也是这么问诊的，这么具体的问一定是有其背后的信息和密码是我们想要获取的??。
得到患者的肯定回答后，老师说：这一般是水饮所致。我又心中暗笑：??就知道～嘿嘿～。我19年冬在香港曾有一段时间咳嗽频繁，没有任何外感的情况下突然咳嗽，喉咙一痒就剧烈口嗽不已，要喝水才压得下去。但后面发现自己不能平卧，卧后更易咳嗽，甚至呼吸不利，结合自己阴虚的体质，知道了，我应该是猪苓汤证。又不放心，找自己的教授开药，果开猪苓汤，且加苏叶，默默开心回去喝药，只两剂，愈。
本患的话，欧阳老师本考虑五苓散，却因患者体质更偏寒而易为苓夏五味姜辛汤。大部分病人老师会开7-14副药，而此患者老师只开四剂，要求患者复诊查看情况，这是老师对患者病情、药用上的高度把控。
最近嘛，正好看完了《幼科发挥》（清朝的万全真是太可爱了，这本书很值得阅读，有机会的话之后会挑着赏析，或者写书评），书中在《肺所生病》的部分就说到：“饮食入胃，脾为传化······其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相传（我觉得是抟字），浮涩作痒，介介作声，而发为咳嗽也。”
所以因为痒的咳嗽，只饮一种吗？非也。万全就说了，或饮或痰。又安徽名医胡国俊在书中《肺恙求真》里单独名列出篇章讨论喉咙发痒的咳嗽。他提到喉痒之咳多为风邪（至于什么样的风怎么回事还要再辨），但又有冲气、虫积等问题，而且也要结合不同脏腑的问题详辨之，不可见喉痒咳嗽即死守一种可能性，还是要正确的中医辨证。
说白了，喉痒咳嗽其实如万全所说：其气相抟，浮涩作痒。所以定是气不利，或为邪阻，而邪当辨也。治疗上，万全也给了思路：“固治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，先理其气。”即要去邪要复正，有邪当去，正不顺当顺之。那么去邪之法、理正/气之法则当细细求之，务求准确精准。
下面分享一则远程治疗学妹咳嗽的案例。
学妹本由感冒发烧引起咳嗽，先由本地一中医治疗，咳嗽日益加重，后我以4副药愈之。先投麻杏石甘汤加减，咳嗽大减却增喉痛，转方后用阿胶附子治疗喉痛，又两剂咳嗽咽痛皆平。以下请述之。
1.22周六
患者开学第二周被室友传染感冒发烧，退烧后咳嗽不止。周二退烧后（即1月18日）看了中医，吃其所开中药，咳未止又增痰嗽，日益加重。痰深难咳（她说感觉太深了，咳不出来，所以也看不见颜色质地啥的）不出汗、无胸闷，咽痒引发咳嗽，咳嗽剧烈，每次咳嗽震引胸痛（震的），夜晚咳嗽明显多于昼日。胃口一般，无反酸，一日一便，如羊屎。不渴，小便*。
舌淡红，尖嫩红，苔薄腻中间稍微*（但是患者舌头有些用力，所以看起来照片上舌质可能更红）。
下图为上一个医生所开之方：
嘱其停上一个医生的药。
开方：
炙麻*9、杏仁12、石膏20、白术9、法半夏6、瓜蒌仁15、浙贝10、僵蚕9、谷精草9、密蒙花9、南沙参9、桔梗9
1.23周日
服药后咳嗽加重，每次携痰而不出。不符合我的预期，后患者发现药物似乎有误，拍给我看惊我一跳，没有我的麻杏石甘，却是银翘芩连麦冬之类，共有药物20种上下！令患者立刻重新去药店抓我方。
下图是错抓胡搞之方：
当晚喝我的药后，反馈咳嗽频率降低。
1.24周一
咳嗽又减轻了，痰仍难咳，但是不深了，不过出现喉痛。
舌淡苔白腻中间还是*。今日还是昨日方，当晚改方次日食：
蝉蜕9、僵蚕9、瓜蒌仁15、浙贝12、海蛤壳12、枇杷叶9、桑叶6、云苓9、制附子3、阿胶9
1.25周二
自述新方已经吃了，还是有咳嗽有痰喉痛但感觉都在好转。自述喉红肿。当晚看到舌苔化净！也就是一天！说下午开始就不怎么咳嗽了。
1.26周三
喉咙痛大减，早起咳嗽较重，再看舌象如同昨日，应当无事。当晚自述咳嗽几乎消失。
1.27周四
喉痛痊愈、咳嗽基本痊愈，考此剩下的是应激性咳嗽，又患者自觉之前服药许多不愿再吃，便停药了。（又以我对患者的了解，从小是药罐子，却缺好中医，现在应该尽量少吃以缓脾胃）
患者是我的学妹，曾经给她扎针治疗过急性肠胃炎，又时不时把脉看月经（只诊没治，我俩都懒）。21年圣诞节后我离开香港，这次听说她感冒，不知道她怎么退烧的，但是这个医生开的药是挺凉的。我没有把脉、没看到患者人，一开始无法评价上一个医生，但是后来经过问诊和网上舌诊，可以知道患者的肺气不利，前一个医生用凉药压制只会更加闭邪、闭肺。凉血滋阴解*之药对于患者来说是受不住的，小柴胡可以解少阳郁火，有一定发的作用，但是位置不对，患者不病少阳，主要病位在肺。银翘散治疗温病风温初起，和这个患者完全无关，之前怎样我不知道，但是吃这个方反而酿痰，而且咳不出来就是不对。银翘散其实挺凉的，尤其是金银花。原《温病条辨》咳者用的可是桑菊饮啊。。。又赤芍太凉，患者舌淡，根本没病在血，玄参天花粉什么的，又凉又滋，患者肺气不利要的是宣透。
开一方：
炙麻*9、杏仁12、石膏20、白术9、法半夏6、瓜蒌仁15、浙贝10、僵蚕9、谷精草9、密蒙花9、南沙参9、桔梗9
选择麻杏石甘汤，由于已经酿痰，痰不除肺更闭，肺闭痰更盛，二者相关。
恢复肺的宣降和除去痰浊都讲究具体方法。肺以宣肃为要，恢复此功能要用能开它、走它的药，且痰壅气闭共同导致化热，因此还要透发邪热，选择麻杏石甘汤恢复肺的宣降又除其热。
除去痰要化痰，从根源解除还要把痰排出去，患者说痰深，这是胶结锢着。患者本身脾胃不足，常苔白腻，因此从脾胃入手，化痰以白术、半夏，又白术极善健脾（有空专讲），胶痰难除，用瓜蒌、浙贝软坚散结排痰。桔梗也是排痰又引之上达外出之药。
南沙参佐白术、半夏、麻*护肺防燥。
其实不用谷精草、密蒙花，我就是好奇有啥用哈哈哈哈哈。
咳嗽这么严重、震的胸痛，又使一些僵蚕止痉（痉咳，针对症状，僵蚕也入络）
又开一方：
蝉蜕9、僵蚕9、瓜蒌仁15、浙贝12、海蛤壳12、枇杷叶9、桑叶6、云苓9、制附子3、阿胶9
患者出现喉痛，痰没变，但是咳嗽好了，说明两点：1.上一个方子宣肺思路正确，2.此时肺之宣降已经差不多不用再使麻杏了（其实这个度要好好把握，过了会伤，不到不及），那么剩下的咳嗽通过梳理肺络，选择枇杷叶、桑叶，你看～叶脉肺络～很顺的。又叶子轻轻的，且继续清余热。蝉蜕僵蚕说是可以疏风清热，但是很善于止痉。痰没变，说明痰比我想象的要紧密胶固，加大浙贝、加入海蛤壳（虽然没搞懂海浮石区别，下次应该会用海浮石，如果还有喉痛的话，浮嘛～要上去了）。
最有趣的就是喉痹！
这是新的症状，就要考虑为什么会这样，这背后是什么机理。这个喉痹应该还是热导致的，不过感冒一般都是早起喉痹，这个应该也跟吃我的药有关，那就喝麻*、半夏等热药相关。喉咙属于少阴所过，也许有关。我又去翻了翻《肺恙求真》的喉痹篇（看到了海蛤壳，觉得不错，所以用了，加大化痰散结的力度），但是感觉诸多讨论与我的患者还是不一样。去看了少阴病喉痹的内容，却突然想到了《伤寒论》厥阴病的条文（所以为什么要背书，1.能很快relate，2.背的多就自然而然懂了），条文第条说到出汗喉痹，无汗不痹，这是为什么呢？是因为本身热化了，再出汗就伤阴，所以会喉痹（又少阴过喉，少阴心汗为液，少阴肾关乎津与真阴）。这个患者一样，晚上咳嗽、凭我对她的身体的了解（以前把脉啊看她啊等等～），她就是阴血不足导致受不住我第一副药而出现喉痹。
马勃射干可以凉咽，但本身的郁火要发，而且其脾胃弱，已经放了一些凉药不欲再寒之（哪怕是局部的真热，也要考虑该发还是该凉，发又怎么发，凉又怎么凉），又去看少阴病篇各种治疗喉咙的问题，别动不动喉咙痛就半夏散、桔梗甘草的，是有病机的！这个患者是什么情况，少阴的这个喉痹怎么解决？想来想去，竟然想到了阿胶和附子，因为阴血虚，补之以阿胶，阿胶又不是很滋腻，不碍药，且阿胶本身就补肺，少阴阴虚用此不错～对吧？看看张仲景的方，如猪苓汤、*连阿胶汤还有妇人方都善用此，看看小儿科的方，阿胶散治肺什么的，还可以参考《张廷模临床中药学》讲稿。而3克附子可以固住脾胃，活泼脾气（我不想我好不容易化掉的苔因为她脾胃差随随便便又差了）。又附子性走，以火发火，共同治疗喉痹。
接下来回答一些朋友的问题。
要发之，为什么不用细辛，要温之为什么不用干姜？（我觉得可以再多背背少阴病，结合朱良春用药经验讲附子，附子可以活泼阳气，少阴虚衰类情况所以多用之。发散药比如桂枝肉桂干姜细辛麻*羌活等等要自己去体会。）
不用细辛，因为细辛太尖锐了，会加重喉痹。
干姜则不走，纯粹的温胃不会帮助喉痹、反而可能造成胃热（这姑娘底子太弱了，符合儿科用药了都哈哈哈哈）。
那桂枝啥的，走的不一样，桂枝是温通血脉化气，它走，走的路线和附子不一样，细辛也走，走的样子和速度和附子不一样。
用药，就要这么精准。
又有人问连翘，不过这个方子开到这里，已经足够了～
关于喉痹，有空我再讲。。。。不是一定热证才会有喉痹。。。
（留下要填的坑：）
（1.跟欧阳老师学到的东西
（2.白术
（3.阿胶
（4.更多喉痹
（5.《幼科发挥》读后感
落无