来源：中国中医眼科杂志
作者：邱礼新,唐由之.
摘要：唐由之教授是我国著名中医眼科专家，第一届国医大师，自幼学习眼科，后在北京医学院（现北京大学医学部）从事西医学习，具有六十余年眼科临床经验。本文就唐由之教授单纯疱疹性角膜炎临床诊治经验进行总结，并用临床医案予以说明。
国医大师唐由之教授,自幼拜著名中医眼科学家陆南山先生门下,除继承了陆老的学术衣钵外,结合自身临床积累了众多眼科常见及疑难眼病的诊治经验。单纯疱疹性角膜炎(herpessimplexkeratitis,HSK)是由单纯性疱疹病*(herpessimplexvirus,HSV)引起的严重角膜感染性疾病,简称“单疱角膜炎”。此病为最常见的角膜病,是角膜盲的首要致病原因。
中医眼科将此病称之为“聚星障”,若失治,可变生花翳白陷、凝脂翳或混睛障")。
唐老在治疗单纯疱疹性角膜炎时,善于将现代医学对该病的认识融人于中医的辨证辨病中,取得非常好的临床疗效。
本文就唐老对该病的认识及诊治经验予以阐述,与同道共同交流。
1、病因病机
唐由之教授认为,本病总的病因归为风、热、*邪外感,或体内素有伏火,邪火相搏,上泛于目,侵袭黑睛;或正气不足,不能抗邪外出,邪*内陷而病情加重,诱发本病的发生。
《审视瑶函》云:“夫目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也。”(3)肝开窍于目,肝主黑睛。因此,黑睛为病,以治肝为主。本病早期多从实热证论治,如肝经风热,肝胆实热,湿热蕴蒸等,治疗应以清热退翳明目为主。有病情迁延不愈或反复发病者,如肝肾阴虚者,应滋阴清热祛风为主;阳气不足者,可考虑温肾健脾、益气升阳的治法。唐由之教授运用中药治疗本病,不论是急性发病阶段还是抗复发,都有很好的疗效。
2、唐由之教授基本处方及方解
基本处方:金银花、连翘、蝉蜕、蛇蜕、木贼、薄荷、秦艽、秦皮、炒栀子、牡丹皮、赤芍、防风、生*芪。
该方由四方面组成：
(1)清热解*药:炒栀子、金银花、连翘、薄荷、秦艽、秦皮;
(2)祛风固表药:"防风、生*芪;
(3)凉血活血药:牡丹皮、赤芍;
(4)明目退翳药:蝉蜕、蛇蜕、木贼。
其中炒栀子人心肺二经,清热泻火,凉血解*。
牛蒡子人肺经,疏散风热。
菊花人肺、肝经,疏风清热,明目退翳。
金银花、连翘重在清热解*;
生*芪、防风,为玉屏风散加减,旨在益气固表,扶助正气,助邪外出。
薄荷入肝经,既能疏散头目风热,又具有引经助药以达病所之意。
秦艽性味苦辛平,秦皮味苦,气寒,性涩,同人肝、胆、大肠经,可上清肝胆之阳亢,下消大肠膀胱之湿热。
牡丹皮、赤芍,清热凉血,活血行瘀止痛。
蝉蜕、蛇蜕、木贼有祛风止痛,退翳明目之功效。
3、病例举偶
高某某,男,12岁。
初诊:年7月28日。
主诉:双眼视力下降,痛痒、畏光、流泪20余天。
病史:自年3月初次出现双眼视力下降、眼红、眼痛、畏光流泪症状,医院眼科诊断为“双眼病*性角膜炎”,经治疗痊愈。此后,如有“感冒”或身体劳累,即容易复发,可同时或单眼发病。年7月初,患者家属述“感冒”后,出现双眼视力下降,眼痛、畏光、流泪。就诊于医院眼科,诊断为“双眼角膜炎”,予抗病*类滴眼液点眼及口服抗病*药物治疗(具体药名不详),未见明显改善,遂来我院就诊。
刻下症:双眼视力下降,伴有双眼眼红、眼痛、畏光、流泪,饮食睡眠可,二便调,舌红,苔薄*,脉数。
眼科检查:视力:右眼:0.61,左眼:0.6,双眼矫正不提高。双眼脸球结膜轻度充血,角膜弥漫性点状混浊,荧光染色弥漫性点状着染,角膜接触敏感度下降。虹膜纹理清晰,瞳孔正圆,直接对光反应正常,眼底检查无异常。双眼眼压指测正常(Tn)(图1A,图1B)。
诊断:双眼病*性角膜炎。
治法:祛风清热,解*明目。
方药:炒栀子15g,连翘15g,秦皮15g,赤芍20g,薄荷(后下)10g,钩藤(后下)15g,蝉蜕6g,荆芥10g,白芷12g,制香附15g,川芎15g。7剂水煎服,每日1剂,每次ml,早晚饭后半小时温服。
图1单纯疱疹性角膜炎角膜荧光素染色像。唐由之教授初诊(年7月28日)1A.右眼,1B.左眼;四诊(年9月2日),IC.右眼,1D左眼
二诊:年8月4日。
患者服用上药7剂,无明显不适。双眼眼红、眼痛较前减轻。舌暗红,苔薄*,脉弦数。饮食可,睡眠可,二便调。
眼科检查视力:右眼:0.6,左眼:0.6,双眼矫正不提高。双眼角膜点状染色较前减少。
方药:原方继用,14剂,每日1剂,煎服法同前。
三诊:年8月19日。
服用上药,无明显不适。双眼畏光、流泪、眼红、眼痛明显减轻,自觉视力提高较明显。舌暗红,苔薄*,脉弦数。
眼科检查:视力:右眼:1.0,左眼:0.69,双眼矫正不提高。双眼角膜点状浸润减少。
方药:上方去蝉蜕加紫草30g。14剂水煎服,每日1剂,每次ml,早晚饭后半小时温服。
四诊:年9月2日。服用上药,无明显不适。双眼磨涩疼痛感基本消失。舌暗红,苔薄*，脉弦数。饮食睡眠可,二便调。
眼科检查:视力:右眼:1.0,左眼:0.8,双眼矫正不提高。双眼角膜点状浸润明显好转(图1C,图1D)。
治法:疏风散邪,行气散瘀。
方药:制香附15g,川芎10g,夏枯草15g,生地*15g,秦艽15g,白芷10g,荆芥12g,防风12g,薄荷(后下)15g,细辛4g,谷精草15g,木贼15g,生*芪30g。
7剂水煎服,每日1剂,每次ml,早晚饭后半小时温服。
五诊:年09月9日。双眼已无痛痒磨涩感,饮食及睡眠均好,二便调,舌淡红,脉平。
眼科检查:视力:右眼:1.0,左眼:1.0。双眼角膜透明,表面光滑。角膜荧光染色(-)。停服中药观察。
该患者连续每隔一至二个月复诊,连续十二个月观察,病情稳定无复发。
王某某,女,51岁。
初诊:9年1月5日。
主诉:右眼视物不清,畏光流泪,伴耳鸣1年。
病史:患者诉7年9月感冒后,出现右眼视物不清,畏光、流泪,有少量分泌物伴有头胀,就诊于医院医院,诊断为“双眼病*性角膜炎”,予抗病*滴眼液点眼治疗,好转。后反复发作。遂来我院就诊。
刻下症:右眼视物不清,伴有流泪、畏光、眼干涩。头胀,耳鸣,月经目前尚正常,口干,夜寐安,饮食可,二便调。舌质红,苔薄,脉数。
眼科检查:视力:右眼0.4,矫正不应,左眼1.0,右眼球结膜轻度充血,角膜下方点状上皮剥脱,下方点状荧光染色,角膜中央可见云翳。左眼角膜轻度点状荧光染色,余大致正常。非接触眼压(NCT):右眼:16.6mmHg(1mmHg=0.kPa),左眼:15.2mmHg。
诊断:双眼病*性角膜炎。
治法:疏风清热,明目退翳。
方药:天花粉15g,连翘15g,炒栀子15g,木贼15g,密蒙花20g,谷精草15g,桑叶10g,菊花10g,生*芪25g。14剂水煎服,每日1剂,每次ml,早晚饭后半小时温服。
二诊:9年1月19日。服用上药14剂,无不适,自觉右眼视物不清,双眼流泪、畏光、干涩好转。偶尔自用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(贝复舒)点眼。
眼科检查:视力:右眼0.4,矫正不应,左眼1.0。右眼角膜点染色较前明显减轻。左眼角膜荧光染色(—)。方药:原方不变,继用14剂,每日1剂,煎服法同前。
三诊:9年2月2日。
服用上药,无明显不适。双眼有磨涩感明显减轻,自觉视力提高较明显。头胀、耳鸣症状消除。
眼科检查:视力:右眼0.8,左眼1.0。右眼角膜点状浸润消除,正中见片状较薄云弱,左眼大致正常。
中药停服,嘱患者忌食辛辣、油腻、寒凉,慎起居,避寒冷。
唐由之教授根据临床经验认为,本病发病初期,如有较为明确的外感病史,应多从风热上袭论治,一般即使感受风寒之邪,也容易很快人里化热。
早期治疗角膜病变还不很严重者,多用银翘散加青箱子、蔓荆子、蝉蜕、谷精草等,配合外用抗病*的中西药滴眼液治疗,一般效果很好。
如出现眼脸红肿,结膜充血、畏光流泪症状较为明显者,可以应用新制柴连汤加减。新制柴连汤在角膜病治疗中应用很广泛。角膜在五轮学说中为黑睛,属肝,肝火上炎者没有明显湿热者,多用新制柴连汤“。
此方实际上主要有两部分组成:
(1)清肝之郁火:*芩、*连、栀子、赤芍、木通、龙胆、柴胡;
(2)肝郁久不仅化热,且易生风,祛肝风药物:蔓荆子、荆芥、防风。
一般角膜出现树枝状改变时可考虑使用。如伴有湿热,可用龙胆泻肝汤加减,但注意本方过于苦寒,随着病情变化注意用量和调方。
以上三个方子常用于所谓“红肿热痛”者,有些患者可以辨出明显的阴虚津伤体征,滋阴散邪亦较为常用。尤其是在本病后期,眼部表现已无明显“红肿热痛”,即使阴虚体征不甚明显,但考虑火热伤阴,加上部分滋阴药物效果更好。有些反复发作的病人,或者经常“感冒”且“感冒"时体温不高者,多考虑肺脾
同虚,身体上也会有相应的脾肺气虚的体征表现。在治疗期间或病情稳定期间,可以酌加*参、*芪、大枣、白术等药物以提高疗效,减少复发,但注意本病发病初期有“火热”者慎用。
本病后期迁延不愈者,如属于肝肾不足者,要认真辨别属于阴虚还是阳虚。角膜属肝,肾水生肝木,后期角膜尤其是角膜上皮的生长愈合,和肾密切相关。如阴虚,可予归芍地*丸、明目地*丸滋阴清热,阳虚可用金匮肾气丸温阳益气。
临床上,结膜充血不明显,角膜总有些点状浸润者,结合全身之体征,应用金匮肾气丸补肾气以养肝者并不少见,并不是后期就一定是阴虚(5)。如难以明确判断阴阳者,为稳妥也可以先少量用药,小方试药观察用药后身体及眼部病情变化来判断调整。
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