TUhjnbcbe - 2024/8/16 0:13:00
在临床实践中，我们常常遇到一些患者因肝气不舒、胸脘胁痛前来就诊。尽管他们已经服用了小柴胡汤、舒肝丸等药物，但治疗效果并不明显。值得注意的是，这类患者中有一部分还同时患有胃溃疡、慢性肝炎，甚至是肝癌化疗后的药物性肝损伤。面对这一挑战，古方“一贯煎”成为了一个值得推荐的解决方案。一贯煎源自清代医家魏之绣所著的《柳州医话》。该方主要由北沙参、麦冬、当归、生地黄、杞子、川楝子六味药组成。它具有滋养肝肾、疏肝理气的功效，主治肝肾阴虚、肝气不舒所致的胸脘胁痛、疝气、瘕聚等症状。患者在服用后，可有效缓解嗳气吞酸、咽干口燥、舌红少津以及脉弦细弱等不适感。在现代医学领域，一贯煎的应用范围更加广泛。它不仅适用于更年期综合征、慢性萎缩性胃炎等疾病，还可用于治疗胃溃疡、胃炎、慢性乙肝肝硬化、肝癌化疗后肝损、胆囊切除后胆动力障碍、糖尿病并发症、肋间神经痛、高血压、神经官能症以及口腔溃疡等多种疾病。尤其对于那些属于肝肾阴虚的患者，一贯煎可发挥显著的治疗效果。现代加减应用：①若胁痛较甚者，加合欢花、玫瑰花、蒺藜。②心烦者，加酸枣仁、丹参。③热甚而口苦咽干者，加黄芩，天花粉。④大便秘结者，加瓜蒌仁、火麻仁。⑤虚热或汗多者，加地骨皮。⑥痰多者，加川贝母。⑦阴亏甚而舌质红干者，加石斛。⑧烦热而渴者，加知母，石膏。⑨兼腹痛者，加白芍，甘草。⑩腹胀痛、按之硬者，加鳖甲。?头目昏晕者，加桑椹、女贞子。?慢性病毒性肝炎，用于胁肋隐痛、脘腹作胀、口干咽燥、舌质红苔少者，加柴胡、香附、白芍、丹参。?有黄疸者，加茵陈、田基黄、栀子。?脾大、面色黧黑者，加鳖甲、桃仁。?中心性渗出性脉络膜视网膜炎，用于视物昏花、干涩者，加密蒙花、青葙子、桑椹、丹参。?目胀目痛者，加夏枯草、蕤仁、茺蔚子、白芍。?干涩明显者，加石斛、玉竹。?眼底渗出明显者，加茯苓、车前子。?眼底充血、出血者，加墨旱莲、白茅根。一贯煎是中医柔肝疏郁的著名方剂，在治疗阴虚肝郁导致的胁痛、横逆犯胃的胃痛以及疏泄失常的经痛等方面，都有着显著的疗效。肝是人体内的重要器官，具有藏血和疏泄的功能。肝体阴而用阳，喜欢条达而讨厌抑郁。当肝肾阴血亏虚，肝体失去滋养时，肝的疏泄功能就会失常，导致肝气郁滞。长期肝气郁滞会进一步横逆犯胃，引起胸脘胁痛、吞酸吐苦等症状。此外，肝气久郁还可能导致经气不利，从而引发疝气、瘕聚等病症。阴虚津液不能上承会导致咽干口燥、舌红少津等症状。由于阴血亏虚，血脉不充，脉象也会变得细弱或虚弦。对于肝肾阴血亏虚、肝气不舒的情况，治疗时应以滋阴养血、柔肝舒郁为主。在这个方剂中，生地黄作为君药，具有滋阴养血、补益肝肾的作用，寓意滋水涵木。当归、枸杞子养血滋阴柔肝，北沙参、麦冬滋养肺胃、养阴生津，这四味药共同作为臣药。少量川楝子作为佐药，具有疏肝泄热、理气止痛的功效，能充分发挥其条达之性。通过综合运用这些药物，可以使肝体得到滋养，肝气得以舒缓，从而解决各种相关症状。在方剂中，生地作为君药，主要作用是滋阴养血、补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞子等药配合君药发挥滋阴养血、生津柔肝的作用；而川楝子则作为佐药和使药，用量少，以疏泄肝气。整个方剂共同发挥滋阴疏肝的功效。配伍特点：①病位在肝，胸腹胁肋疼痛是本方主证；阴虚肝郁，是此证病机；舌红少苔，脉象弦细，是阴虚辨证依据。阴虚而治兼四脏，充分反映了五脏间的整体联系。通过养血滋阴、滋水涵木、培土荣木、滋其水源四种举措，使肝化刚为柔。②疏肝之剂多偏温燥，而此方别开生面，开创了阴虚肝郁证治疗之先河。一贯煎与逍遥散比较：一贯煎与逍遥散二方均能疏肝理气，均能治疗肝郁气滞之胁痛。不同之处在于一贯煎滋养肝肾的作用较强，主治肝肾阴虚之胁痛+肝气犯胃之吞酸吐苦；逍遥散疏肝养血健脾的作用较强，主治肝郁血虚之胁痛+脾虚所致神疲食少。二者功效：相同点在疏肝理气。不同点在一贯煎偏于滋养肝肾阴虚之不足；逍遥散则偏于疏肝养血健脾。二者主治：相同点在同治肝郁气滞之胁痛。不同点在一贯煎偏于治疗肝郁气滞之胁痛，常伴有吞酸、吐苦等肝气犯胃证；逍遥散则偏于治疗肝郁血虚之胁痛，常伴有神疲、食少等脾虚证。有的患者病属中医“燥痹”，多因（外燥、内燥）损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，不能滋润濡养各个组织、脏器等。初诊时患者口干、眼干、腰膝酸软，右胁肋下隐痛，舌红，脉细弱均符合肝肾阴虚、肝郁气滞表现，故以一贯煎滋养肝肾之阴，兼以疏肝理气。大便溏，苔腻，有脾虚湿胜的情况，故加入滑石、甘草（六一散），取利小便实大便之意，并加入厚朴花、扁豆衣、白扁豆、炒米仁等加强健脾化湿之力。有部分患者为胃阴亏损，肝气横逆。叶天士所谓“胃汁竭，肝风鸱”是矣。细审其因，乃过服疏肝理气药物，内劫肝阴所致，而且阴血愈虚，则肝气愈旺，反更加戕伐肝脏阴血。故见胁痛、脘闷、腹胀。呃逆的肝气横逆证。又见手足心热，口燥咽干、舌红如锦无苔的阴虚之证。治当养胃阴以制肝气之横。仿魏柳州一贯煎之法，使胃阴充则木自敛。肝病重在调肝气，世医皆知，而调治之法，灵活多样，不止于疏散之一途。肝病不及，其气郁而难伸，用辛散疏达之法，则使肝畅而气达。《内经》谓：“以辛补肝”，即此意也。然肝脏其性刚躁，易动难静，许多情况下为病肝气太过。治疗总宜酸柔平抑，以逆其横。此即《内经》“以酸泻肝”之法。若再用疏散，则必助纣为虐，使肝气横逆莫救。如李冠仙在《知医必辨》中说：“若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，肝火化风，平之不及，而犹治以辛散，譬如一盆炭火，势已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈炽而病不加甚耶？然而庸庸者，大抵以破气为先……至不应，则以为病重难治，岂不冤乎？”，其言契合肝病治疗之旨。